Додаток 2
до Положення про       Запорізьку регіональну комісію з реабілітації
(пункт 2 розділу VI)
                                      _______________________________
(найменування регіональної комісії з реабілітації)

Заявник	__________________________________________________________
(для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), рік народження; 
для державного органу або іншої юридичної особи - 
повне найменування юридичної особи, код за ЄДРПОУ)	
Адреса	_________________________________________________________
(для фізичної особи - місце проживання або місце перебування; 
для державного органу або іншої юридичної особи - місцезнаходження)	
Засоби зв’язку	_________________________________________________________
(номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності))	
Репресована особа (особа, яка потерпіла від репресій)*	_________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), рік народження)
_________________________________________________________
(місце проживання або місце перебування, поштовий індекс, 
якщо такі відомі заявнику)
_________________________________________________________
(номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності), 
якщо такі відомі заявнику)
_________________________________________________________
(за потреби інформація про родинні зв’язки або про те, що заявник - фізична особа є спадкоємцем репресованої особи)	

Заява
про визнання реабілітованим (потерпілим від репресій)

        Прошу визнати реабілітованим(ою) (потерпілим(ою) від репресій) 
____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
        Відомі мені обставини вчинення репресій такі:
______________________________________________________________________________
(обставини вчинення репресій, посилання на документи, інші докази, якими підтверджується факт вчинення репресій)
        Цією заявою надаю згоду на збір та обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з метою, передбаченою Законом України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917-1991 років».
        До заяви додаються**: (зазначається перелік додатків у разі їх надання)
__________________________________________            	________________________________
                          (посада (за потреби), ім’я та прізвище) 	                 (підпис)

___  _______________ 20___ р.
* Зазначається лише у разі, якщо заявник подає заяву в інтересах іншої особи. У разі якщо особа, в інтересах якої подано заяву, померла, про це зазначається у заяві. 
** Якщо заяву подає представник заявника, до заяви додається оригінал (засвідчена копія) довіреності або іншого документа на представництво інтересів заявника.