Додаток 2 
до Порядку використання коштів обласного бюджету, виділених на надання фінансової підтримки суб’єктам підприємництва за рахунок часткового відшкодування відсоткових ставок за кредитами банків
(підпункт 1 пункту 1 розділу ІІІ)

Комісії з розгляду заяв на отримання фінансової підтримки з обласного бюджету в рамках заходів Комплексної програми розвитку малого і середнього підприємництва в Запорізькій області 
______________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) ___________________________________________(посада заявника)

Заява
на отримання фінансової підтримки суб’єктам підприємництва
за рахунок часткового відшкодування відсоткових ставок за кредитами банків

Прошу надати 
___________________________________________________________________________
(найменування суб’єкта підприємництва або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи-підприємця)
фінансову підтримку за рахунок часткового відшкодування відсоткових ставок за кредитом, отриманим в банку_________________________________________________
(найменування банку)
(кредитний договір № ____________ дата ______________, сума кредитного договору_________________________________________________________________),
цільове призначення кредиту (вказати необхідне):
придбання та/або модернізація основних засобів суб’єктом підприємництва, зокрема придбання транспортних засобів комерційного та виробничого призначення;
придбання нежитлової нерухомості та/або земельних ділянок з метою провадження суб’єктом підприємництва господарської діяльності без права передачі такої нерухомості в платне або безоплатне користування третім особам;
здійснення будівництва, реконструкції, ремонту у нежитлових приміщеннях, в яких суб’єкт підприємництва провадить основну господарську діяльність, які на праві власності або користування належать суб’єкту підприємництва;
придбання об’єктів права інтелектуальної власності за договорами комерційної концесії (франчайзингу), пов’язаних із реалізацією суб’єктом підприємництва інвестиційного проєкту;
фінансування оборотного капіталу.

Відомості про суб’єкта підприємництва:

1. Найменування юридичної особи або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи-підприємця:
____________________________________________________________________________.
2. Керівник (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності):
____________________________________________________________________________.
3. Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб), або серію (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті):
____________________________________________________________________________.
4. Місцезнаходження юридичної особи / зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) фізичної особи-підприємця:
____________________________________________________________________________.
5. Адреса розміщення виробничих потужностей:
____________________________________________________________________________.
6. Контактні дані: 
номер телефону ___________________, адреса електронної пошти___________________, 
інші засоби зв’язку (за наявності)_______________________________________________.

7. Обсяг річного доходу за останні 4 квартали _________________(тисяч гривень).

8. Фактична чисельність персоналу ___________ (осіб).

9. Кількість створених робочих місць під час дії воєнного стану __________ (осіб).

З вимогами Порядку використання коштів обласного бюджету, виділених на надання фінансової підтримки суб’єктам підприємництва за рахунок часткового відшкодування відсоткових ставок за кредитами банків, ознайомлений(а).

_____________________		________________________	
(дата)		(підпис заявника)	
______________________________